Форма согласия на обработку персональных данных

В
____________

От:
[ФИО полностью]
[Адрес регистрации]
[Контактный телефон]
[Электронная почта]

Заявление
об отзыве согласия на обработку персональных данных

Я, [ФИО], в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» отзываю свое согласие на обработку моих персональных данных, предоставленных мной _________ (ИНН [указать], адрес: [указать]) через сайт _____________ или иными способами.

Требую:

1. Прекратить обработку следующих моих персональных данных:
   •  [перечислить персональные данные]
2. Уничтожить мои персональные данные или обезличить их, если их хранение не требуется в соответствии с законодательством РФ.

Основание:

• Статья 9 Федерального закона №152-ФЗ;
• Политика конфиденциальности ___________.

Приложения:

1. Копия паспорта (страницы с фото) — для идентификации.

Дата: _______________

Подпись: _______________